Breve storia della fistola ostetrica e incidenza geografica

Le fistole come complicazioni del parto sono un problema molto antico quanto il parto stesso. Il primo accenno alla fistola vaginale risale addirittura ad una nota scritta in un papiro del 1550 A.C., noto come papiro di Ebers, dal nome del suo acquirente. Nel testo si leggeva: “prescrizioni per una donna la cui urina si trova in un posto fastidioso: se l’urina inizia ad uscire e a distinguersi, sarà così per sempre”. Prima ancora della sua descrizione scritta, sembrerebbe che una fistola vescico-vaginale fosse chiaramente visibile nella mummia della regina Henhenit, risalente al 2050 A.C.. La prima persona poi a registrare un legame tra il travaglio prolungato ostruito e l’incontinenza (che è il sintomo più devastante della fistola ostetrica, non soltanto per le sue conseguenze fisiche, ma ancor più per le ripercussioni sociali che si abbattono sulle vittime) fu probabilmente il medico arabo-persiano Avicenna, che visse nell’XI secolo e parlò di questo problema nel suo libro “Al Kanoun” [1].

Dalle prime descrizioni al primo intervento di successo nel riparare una fistola vaginale bisogna aspettare diversi secoli. Esso viene fatto risalire al XVII secolo ed è imputato a un medico svizzero di nome Johann Fatio. Tuttavia sarà solo nella prima metà dell’Ottocento che il dottor James Marion Sims, considerato il “padre americano dei ginecologi”, metterà a punto un intervento chirurgico in grado di ottenere successi ripetuti nella riparazione della fistola ostetrica. Fu proprio lui ad aprire a New York, nel 1855, il primo “fistula hospital”, chiamato l’ospedale delle donne.

In Europa e in America le fistole ostetriche sono state una realtà comune fino a tutta le seconda metà dell’Ottocento, ma con l’introduzione del taglio cesareo, si sono pressoché dimenticate. Grazie all’ampia copertura garantita dal sistema ostetrico e all’assistenza ante e post natale, partorire nei paesi Occidentali si configura come un evento felice e, nella maggioranza dei casi, dall’esito positivo. In questi Paesi le condizioni d’insorgenza della fistola ostetrica sono state eliminate e sono solo un ricordo lontano, confinato all’esperienza isolata di rari casi sui quali il sistema sanitario può intervenire repentinamente.

La gravidanza e la nascita dovrebbero essere considerate come un periodo speciale nella vita della donna e della sua famiglia. Sfortunatamente, per molte ragazze, questo è anche un momento di grave pericolo. Nei paesi in via di sviluppo, privi di adeguata assistenza medica, partorire rappresenta ancora un avvenimento carico di rischi difficilmente fronteggiabili sia durante che dopo il parto. In questi paesi, la gravidanza, e il parto, sono tra le principali cause che conducono al decesso della partoriente e del nascituro.

Secondo i dati raccolti dalla World Health Organization (WHO), il tasso di mortalità materna nei paesi in via di sviluppo è di 290 per 100.000 nati contro 14 per 100.000 nei paesi sviluppati. Ci sono notevoli differenze fra i paesi, con alcuni che hanno un altissimo tasso di mortalità materna pari a 1000 per 100.000 nati. Ci sono anche forti disparità all’interno delle nazioni stesse tra gli appartenenti alle fasce ricche della popolazione e quelli con basso status economico e tra chi vive nelle aree urbane e chi in quelle rurali. Si calcola che ogni giorno circa 1000 donne muoiono per cause prevenibili legate alla gravidanza e al parto. Il 99% di tutte le morti materne avviene nei paesi in via di sviluppo. In Etiopia il tasso di mortalità materna è di 673 per 100.000 nati vivi[2].

La salute materna, la sua preservazione e il forte divario che esiste tra paesi ricchi e paesi poveri in cui si registrano ancora tassi così elevati di mortalità, hanno spinto i membri delle Nazioni Unite ad inserire la riduzione del tasso di mortalità delle donne in fase riproduttiva e un più capillare accesso alle cure materne tra i punti programmatici del Millennium Development Goals (MDG). Il testo è stato firmato nel 2000 dai 191 stati membri dell’ONU e racchiude una serie di obiettivi che tutti i firmatari si sono impegnati a raggiungere entro l’anno 2015[3]. Tra questi si legge l’urgenza di implementare e rendere universale l’assistenza sanitaria di base e, in particolare, l’accesso alle cure necessarie per garantire la salute materna e ridurne i tassi di mortalità e di morbilità. Infatti, la morte non è l’unico rischio cui le donne incinte vanno incontro. Per chi rimane in vita invece, le complicazioni del parto sono motivo di gravi a volte permanenti ferite e disabilità: una di queste è proprio la fistola ostetrica e la correlata incontinenza.

A dispetto della sua scomparsa nei paesi industrializzati, sono stati trovati ancora centinaia di casi nell’Africa sub-Sahariana, in parti dell’Asia e nel Medio Oriente. Le stime più accreditate della WHO suggeriscono che oltre due milioni di donne sono affette dal problema della fistola. Tuttavia i dati effettivi sono largamente sconosciuti a causa della difficoltà di un’analisi capillare, resa problematica anche dal fatto che la maggior parte delle vittime proviene dalle zone remote del paese, dove non c’è alcuna statistica della malattia. In generale, si stima che nel mondo insorgono ogni anno circa 50.000-100.000[4] casi e solo in Etiopia se ne verificano circa 9.000 all’anno[5]. Nel Paese infatti, il 92% di tutte le donne partorisce senza assistenza medica e anche in caso di emergenza, la cura professionale non è sempre possibile. Nelle aree rurali etiopi l’intervento medico è scarso, in quanto la presenza di dottori, ostetriche, infermiere e ospedali è minima. Solo nelle città troviamo strutture ospedaliere, ma sono raramente attrezzate per affrontare queste specifiche problematiche. In Etiopia una sola ostetrica può assistere fino a 60.000 abitanti e un solo medico fino a 38.000 abitanti. In realtà, la maggior parte dei medici e delle ostetriche vive nei centri urbani, mentre i villaggi risultano spesso sprovvisti di cure mediche specialistiche, che permettano di affrontare situazioni d’emergenza come le complicanze da parto. Non è un caso, dunque, che la distribuzione geografica del problema interessa in maniera particolare le zone rurali del Paese, come ho potuto evincere dalle mie analisi, mentre nelle città l’incidenza della fistola ostetrica è molto più bassa. Quasi tutte le vittime che ho intervistato provenivano da piccoli villaggi che si trovano a diverse ore di cammino dal centro cittadino più attrezzato e con molta probabilità ci sono zone dell’Etiopia ancora più remote, dove avere un’idea anche solo approssimativa della diffusione del problema è impossibile. Infatti, l’enorme difficoltà a raggiungere queste zone ostacola qualsiasi intervento sia di prevenzione sia di assistenza medica in caso di malattia.

[1] A. Browning, The Lord Patel, FIGO initiative for the prevention and treatment of vaginal fistula, International Journal of Gynecology and Obstetrics 86, 2004.

[2] I dati presi dal WHO relativi all’Etiopia sono aggiornati al 2005, per maggiori informazioni è possibile visitare il sito www.who.int/countries/eth/en.

[3] Dopo il fallimento degli obiettivi delle politiche sanitarie globali promosse dalla dichiarazione di Alma Ata (1978) che avrebbe dovuto estendere l’assistenza sanitaria di base (Primary Health Care) in tutto il pianeta, l’Assemblea delle Nazioni Unite fissò una serie di punti improrogabili da raggiungere entro il 2015 con lo sforzo concertato di tutti i paesi firmatari. L’obiettivo centrale è sempre quello di garantire il minimo dell’assistenza a tutti i cittadini del mondo e per raggiungerlo sono stati fissati otto punti: sradicare la povertà estrema e la fame; garantire l’educazione primaria universale; promuovere la parità dei sessi e l’autonomia delle donne; ridurre la mortalità infantile; migliorare la salute materna; combattere l’HIV/AIDS, la malaria e altre malattie; garantire la sostenibilità ambientale; sviluppare un partenariato mondiale per lo sviluppo.

[4] Le stime sono prese dal sito della World Health Organization (WHO) nel quale si legge che la principale causa di insorgenza della fistola ostetrica è il travaglio prolungato ostruito che è anche una delle maggiori cause di mortalità materna.

[5] I dati statistici sono stati presi da una serie di articoli pubblicati dall’International Journal of Ginecology and Obstetrics (FIGO). Per una disamina più accurata si veda A. Browning, The Lord Patel (2004); T.Mekbib, E.Kassaye, A.Getachew, T.Tadesse, A.Debebe (2003); S. Ahmed, S.A.Holtz (2007).